OPERA法小侵襲片開き式
頚椎椎弓形成術

頚椎症性脊髄症や頚椎後縦靱帯骨化症に対して通常の頚椎椎弓形成術と同一の適応である。筆者らは従来10cm前後の皮切を要していたが，ExLAPに移行後C3-6レベルであれば30〜35mmの皮切で対応している。

導入初期は大きめの皮切から始め，ラーニングカーブに応じて皮切を小さくするのが望ましい。C2/3からC6/7レベルの狭窄であれば，C3-6椎弓形成とC2あるいはC7のdomeplastyで対応でき，C2，7の頚半棘筋を完全に温存できる。

小切開で手術を行い，軟部組織を温存するため全体像が把握しにくく，術前CTにて各椎弓の厚み，3D像で棘突起の形状や椎間関節の骨棘などを術前に確認し，棘突起縦割や側溝作成手技のイメージをしておく。

筆者らは頚椎の解剖を把握するために必要に応じてXRナビゲーションを行っている。手術には先鈍の直角型のゲルピー開創器，コンパクトなハイスピードバー，適度な強度があり先端が尖っていない直角型の吸引管を準備する。

術前X線側面像でアライメントをよく確認した後，メイフィールド頭蓋固定器を用いて頚椎中間位から軽度屈曲位で固定する。テープで両肩を引き下げ，手術高位を確認しやすくする。

小皮切の手術は体位が非常に重要である。特に術前のアライメントがストレート〜後弯位の場合に通常通りの体位を取ると過度の後弯となるため手術が困難となる。

術者は患者の左側に立つ。C2棘突起とC7棘突起を触知し，2横指の皮切をデザインする。通常は，C3椎弓の操作を優先して，C3棘突起上から尾側に2横指の皮切を置いている。よって，おおよそC3-5棘突起上に皮切を置く形となることが多い。

正中の項靱帯上を正確に電気メスで切開し，C3-6棘突起正中に到達する。この時点で，X線にてレベル確認を行う。先鈍の直角型ゲルピー開創器を設置する。

3mmのハイスピードダイヤモンドバーでC3-6棘突起の先端部分を正中から左右に頚半棘筋の付着部を温存して縦割する。C3-6椎弓を電気メスで左右に展開する。外側塊の展開は側溝位置までとし，極力最小限にする。

C2頚半棘筋は完全に温存し，C2椎弓下縁，C3椎弓上縁をハイスピードバーで展開し，C2/3黄色靱帯を露出する。C2/3レベルの狭窄がなければ，C3椎弓上縁から曲がりの鋭匙で黄色靱帯をC3椎弓から剥離する。

C2/3レベルに狭窄があれば，C2椎弓下縁を3〜4mmハイスピードバーで黄色靱帯が剥離できるまでdomeplastyを行い，C2椎弓側で黄色靱帯を剥離する。C2/3椎弓間の操作時に外視鏡のカメラは最も頭側に傾けた状態となる。

C3-5椎弓の側溝をハイスピードバーで作製する。右側がヒンジ側で左側がオープン側としている。オープン側では熱損傷を避けるために適宜生食で冷やしながら掘削する。術者一人の際は生食を滴下するノズルがついたバーを使用するのが望ましい。

C6椎弓の側溝はヒンジ側のみ作製し，次のC6/7椎弓間の開窓に進む。一筆書きを意識して側溝作製をすると効率的である。

C6/7椎弓間の操作は尾側に見下ろす視野となるため，C6椎弓下縁が邪魔となり，C6/7椎弓間の黄色靱帯に到達しにくい。C6椎弓遠位側をハイスピードバーで数ミリ切除するとC6/7黄色靱帯を確認しやすい。

C7椎弓上縁もハイスピードバーで展開し，C7椎弓上縁から曲がりの鋭匙で黄色靱帯をC7椎弓から剥離する。C6/7レベルに狭窄があれば，C7椎弓上縁をハイスピードバーや2mmのケリソン鉗子で必要十分なところまで切除する。

C6/7椎弓間の開窓操作を終えた後にC6椎弓オープン側を切離する。C6/7椎弓間の操作時に外視鏡のカメラは最も尾側に傾けた状態となる。

本術式は視野が限られているため，従来の糸のみでの固定やHAスペーサーを糸やアンカーで固定する術式は施行困難である。プレートシステムは様々な機種を選択できるが，筆者は小侵襲手技に適したOPERA SYSTEM（Symphony Medical Co. Ltd.）を使用している。

同プレートは小皮切でも操作しやすいよう非常にコンパクトなデザインであり，スクリューの効きがいいため軟部組織を温存してプレートを設置できる。プレートの椎弓設置側は，容易にベンディングすることができ，椎弓の形状や個体差に応じて適切にフィットするようになっている。

各椎弓を曲がりの鋭匙で持ち上げ，プレートを設置する。オープン側の黄色靱帯は基本的に切離せず椎弓を持ち上げる。椎弓挙上が固ければヒンジ側の側溝の掘削を追加し，無理に椎弓を持ち上げようとしないことが重要である。

1〜2mmのハイスピードバーで各スクリューホールを作製する。外側塊側と椎弓側にそれぞれ2本のスクリューでプレートを固定する。小皮切手術では術後患者活動性が高いことに加え，後頚筋群を完全に温存するため軟部組織の圧迫による開大椎弓の再閉鎖が起こりやすい。

十分に洗浄し，径3.5mmの閉鎖式持続吸引ドレーンを留置し，筋層を縫合する。ゲルピー開創器を助手もしくは直接介助看護師にレトラクトしてもらうことにより，小皮切でも頭尾側端の筋層を直視下に縫合することが可能である。

筆者は一人で手術を行うため，連続でtightに縫合できるSTRATAFIXを重用している。皮下縫合を行い，最後にステリテープを貼付している。当科では，術翌日からリハビリテーションの介入を行い，早期に離床を開始している。

外視鏡は映像情報をいったんデジタルデータに落とし込むため，XR等の支援機器との組み合わせによる新しいインターフェースが期待できる。外視鏡モニターにCTナビゲーションの画像をピクチャーインピクチャーで表示することができる。

外視鏡の3Dモニター画像をスマートグラスに投影することで，術野とグラス上の3D画像の確認が最小限の視線移動で可能となり，モニター設置スペースも削減できる。一方で，現時点のスマートグラスは解像度が平面モニターより劣り，重量もあるため，臨床使用には課題がある。

HMDは，パススルー機能を備えた装着型ディスプレイで，外視鏡と連携させることで拡大視手術への応用が期待されている。手術トレーニングを含む教育や遠隔手術支援/見学には，インターネット環境が整っていれば実用できる。